CUADRO CLINICO Y MANEJO TERAPEUTICO DE LA ENFERMEDAD POR EL VIRUS ÉBOLA

CON IMPRESIONANTE CLARIDAD, MÉDICOS Y OTROS PROFESIONALES QUE SON PARTE DEL CONTINGENTE QUE ENFRENTA LA EPIDEMIA DEL ÉBOLA EN PAISES AFRICANOS, NOS TRANSMITEN SUS EXPERIENCIAS SOBRE LA DESCRIPCIÓN DEL CUADRO CLÍNICO Y EL MANEJO TERAPEUTICO DE LA ENFERMEDAD.

Ochenta pacientes que tenían síntomas responden a la definición de la sospecha de EVD fueron admitidos en las dos plantas de tratamiento en Conakry. Entre estos pacientes, 37 (46%) se confirmó que el EVD, 36 (97%) por medio de RT-PCR y 1 que tuvieron resultados negativos en la prueba RT-PCR, pero tenido resultados positivos para anticuerpos IgG de ELISA. El último paciente presentó un síndrome clínico compatible con EVD y era un contacto cercano de otro paciente con la enfermedad confirmada.

 La edad mediana de los casos confirmados fue de 38 años (rango 19 a 61), y 24 (65%) eran hombres. El mecanismo más común de contacto fue a través de grupos de hogares, que representaron 23 casos (62%). Catorce pacientes (38%) eran trabajadores de la salud, en los que la transmisión nosocomial fue implicado en 12 de 34 pacientes (35%). La participación en las ceremonias fúnebres de los casos confirmados fue un factor de riesgo adicional para el 6 de estos pacientes (16%)

Las características clínicas de presentación fueron inespecíficos e incluyeron fiebre en 31 pacientes (84%; la temperatura media, 38,6 ° C), la fatiga en 24 pacientes (65%), síntomas gastrointestinales (en 23 pacientes con diarrea [62%] y 21 con vómitos [ 57%]), dolor de cabeza en 12 de 21 pacientes que fueron evaluados (57%), y la anorexia en 16 pacientes (43%). Al ingreso, los pacientes tenían taquicardia leve (media [± DE], 93 ± 14 latidos por minuto) con una presión arterial sistólica media de 125 ± 25 mm Hg. El hipo se produjo en el 28% de los pacientes durante el período de hospitalización. La mediana del tiempo de aparición de los síntomas de presentación fue de 5 días (rango intercuartil, de 3 a 7), y la mediana del tiempo de aparición de los síntomas hasta la muerte fue de 8 días (rango intercuartil, 7 a 11).

Solución de rehidratación oral fue dada a 36 pacientes (97%), y 28 pacientes (76%) recibieron adicional reanimación con líquidos por vía intravenosa. Un promedio de 1 litro de cristaloides intravenosos se administran durante las primeras 24 horas después del ingreso. Los antibióticos se administraron empíricamente en 37 pacientes (100%) con síntomas gastrointestinales, y la terapia combinada con artemisinina se administró en 7 pacientes (19%), de los cuales 4 habían confirmado Plasmodium falciparum infección en las pruebas de diagnóstico rápido. Un paciente (3%) recibieron tratamiento con oxígeno suplementario para la hipoxemia.

Para las 3 primeras semanas del brote, hay pruebas de laboratorio clínico de rutina estaba disponible. Para aproximadamente 1 semana, se utilizó un dispositivo de Sistema i-STAT punto-de-cuidado con CHEM8 + y CG4 + cartuchos (Abbott Point of Care) para realizar pruebas de diagnóstico limitado en 3 pacientes con síntomas clínicos en el centro de tratamiento. En 1 paciente, encontramos disfunción severa prerrenal renal (creatinina, 13,9 mg por decilitro [1,229 mmol por litro], y nitrógeno ureico en sangre,> 140 mg por decilitro [> 50.0 mmol por litro]) y que acompaña la acidosis metabólica (pH, 7,21 ; y lactato, 7,4 mmol por litro), resultados que mejoraron después de la administración de aproximadamente 5 litros de fluidos cristaloides intravenosos por día durante 3 días (creatinina, 2,4 mg por decilitro [212 mol por litro]; nitrógeno ureico en sangre, 40 mg por decilitro [14.3 mmol por litro]; pH, 7,46; y lactato, 1,1 mmol por litro). Se observaron resultados similares en un segundo paciente (creatinina, 4,9 mg por decilitro [433 mmol por litro]; y la urea en sangre de nitrógeno, 73 mg por decilitro [26,1 mmol por litro]), hallazgos que probablemente fueron causadas por la diarrea profunda (potasio, 2,4 mmol por litro; y bicarbonato, 15 mmol por litro), que también resuelve después de la administración de aproximadamente 4 litros de líquidos cristaloides intravenosos por día durante 3 días junto con el potasio. Entre 3 pacientes con sospecha de anemia, incluyendo 1 paciente con evidencia clínica de hemorragia digestiva baja, los niveles de hematocrito no fueron profundamente bajo (media, 31,2 ± 3,4).

Entre los 16 pacientes (43%) que murieron, la mediana de la duración de la estancia hospitalaria fue de 5 días, en comparación con 9 días (rango intercuartil, 6 a 11) entre los supervivientes. La complicación clínica más frecuente fue la hemorragia, que fue reportado en 19 pacientes (51%), sangrado gastrointestinal más frecuente (en 9 pacientes), de los cuales 8 pacientes tenían melena y 1 paciente cada uno tenía hematemesis y hematoquecia.

En el análisis univariado, la carga viral parece ser mayor entre los pacientes que fallecieron que en los supervivientes pero este resultado fue influenciado por la muerte de los 4 pacientes que tenían una carga viral de más de 100.000 copias por mililitro en la admisión, y la carga viral no se asoció significativamente con la muerte en la prueba no paramétrica. La mortalidad no fue significativamente mayor entre los pocos pacientes que habían coexisten condiciones que en aquellos sin tales condiciones (57,1% vs. 40,0%, p = 0,44). Sin embargo, una mayor edad se asoció con un mayor riesgo de muerte, con una mediana de edad de 29 años en los supervivientes, en comparación con 45 años en los que fallecieron (p = 0,005).  En un análisis multivariable de regresión de Poisson que se ajustó por edad, la carga viral, y el tiempo de aparición de los síntomas de presentación, los pacientes que eran 40 años de edad o más tuvieron un riesgo relativo de muerte de 3,49 (95% intervalo de confianza [IC], 1,42 a 8,59), en comparación con los menores de 40 años (p = 0,007). No hubo diferencias significativas entre los sobrevivientes y no sobrevivientes en el número de días entre la aparición de los síntomas y la admisión (riesgo relativo en los supervivientes, 0,94; IC del 95%, 0,86 a 1,04; P = 0,22) y de la carga viral en la admisión (riesgo relativo, 0,98; IC del 95%, 0,91 a 1,07; P = 0,72).

DISCUSIÓN

Los pacientes, en promedio, presentan 5 días después de la aparición de los síntomas, y las manifestaciones más comunes de EVD durante la hospitalización fueron fiebre, vómitos, diarrea, y la depleción de volumen relacionada que requiere la administración de líquidos por vía intravenosa y la terapia de electrolitos. La mortalidad global entre los pacientes que se presentan para el tratamiento fue del 43%, y sólo la edad de la paciente era un predictor significativo de resultados. A diferencia de anteriores brotes de virus de Ébola en el que una mayor edad también se asoció con un peor resultado, la edad media de los pacientes fallecidos en nuestro estudio fue baja.  La asociación entre una edad más avanzada y un peor resultado entre los pacientes con infecciones virales es a menudo se atribuye a un mayor número de enfermedades coexistentes. Sin embargo, en nuestro estudio, la relativa ausencia de condiciones coexistentes conocidas sugiere que una edad más avanzada puede tener una asociación independiente con la mortalidad.Asimismo, se encontró que los pacientes que presentan para la atención a los más altos cargas virales eran los menos propensos a sobrevivir, como se ha demostrado para otras cepas de virus de Ébola. Después del ajuste de las diferencias en la edad y el tiempo de presentación, esta relación no fue significativa. Sin embargo, nuestro estudio tenía un poder limitado para detectar todos los predictores de resultados debido al pequeño número de pacientes.

La tasa de letalidad que hemos observado en esta cohorte en la ciudad capital de Conakry era más baja que la tasa reportada en la mayoría de los estudios de anteriores brotes EVD (aunque no en todos los estudios y fue inferior a la tasa en la mayoría de las demás regiones en Guinea en ese punto de la epidemia. Práctica clínica en la instalación de aislamiento principal cerca del hospital Donka fue proporcionada en forma conjunta por el Ministerio de Salud, Médicos sin Fronteras, y la OMS durante el período de estudio. La adhesión a las nuevas directrices que promueven aumentó intervenciones médicas, particularmente relacionados con el uso de líquidos por vía oral e intravenosa y reposición de electrolitos, antibióticos apropiados, y dirige las pruebas de laboratorio clínico, pueden haber contribuido a la tasa de letalidad reducida, en comparación con brotes anteriores. Sin embargo, la evaluación de las asociaciones entre los tratamientos y los resultados en pequeños estudios de observación es un reto. En nuestro estudio, hubo aproximadamente tres rondas clínicas por día, con dos o tres médicos y dos o tres enfermeras por cada ronda, y en función del tipo de equipo de protección personal que se utilizó, rondas se limitan a, ya sea 1 hora o 3 horas debido al intenso calor y la humedad en el interior de algunos tipos de equipo de protección personal. Aunque hemos tratado de ofrecer líquidos por vía oral e intravenosa para corregir la deshidratación y las anormalidades metabólicas, la atención seguía siendo subóptimo. Con más personal clínico en cada centro de tratamiento, la atención mejor apoyo podría ser entregado de manera más consistente, y creemos que la mortalidad podría ser conducido bajo.

El síndrome clínico predominante de EVD implica la pérdida de volumen considerable a causa de vómito y diarrea. Esto requiere la reposición de volumen agresivo oral e intravenosa y un seguimiento minucioso para evitar complicaciones posteriores y disfunción orgánica hipoperfusión asociada. Punto de atención pruebas de diagnóstico proporcionan ideas adicionales en un pequeño número de pacientes, lo que sugiere inadecuada perfusión tisular - acidosis láctica, déficit de base, disfunción renal prerrenal, y saturaciones bajas de oxígeno venoso. Sin embargo, no hemos podido realizar dicha prueba anticipada o la frecuencia suficiente para definir correctamente los patrones. La pérdida de volumen substancial y profunda alteración de electrolitos por diarrea copiosa representan oportunidades para intervenir clínicamente para mejorar los resultados. En particular, la hipoxemia se ve raramente en estos pacientes, a pesar de los intentos de la repleción de volumen agresivo. Sin embargo, este hallazgo todavía puede representar inadecuada administración de volumen, y la hipoxemia causada por fuga vascular pulmonar puede ser más común en otros ámbitos de atención. También se puede considerar la posibilidad de utilizar empírica de la terapia antimalárica, especialmente si las pruebas de diagnóstico rápido no está disponible inmediatamente. Los pacientes con síntomas gastrointestinales graves también fueron tratados de forma rutinaria con un curso empírico finito de antibióticos con actividad contra organismos gram-negativos, gram-positivos, y anaerobios. Sin embargo, el efecto de esta intervención sigue siendo desconocido.

Como se ha visto en otros brotes de enfermedades, pero nunca antes con EVD, grandes escenarios urbanos presentan desafíos especiales a los establecimientos de atención de salud de emergencia, y la transmisión nosocomial entre los miembros del personal de salud y los pacientes representa un importante brote de amplificación potencial y nuevas líneas de transmisión. Este hallazgo pone de relieve la importancia de un apoyo rápido para el control de la infección, no sólo en instalaciones de aislamiento dedicados, sino también dentro de los centros de tratamiento existentes, que normalmente recibirán pacientes indiferenciadas con fiebre y síntomas no específicos. Las prácticas de control de infecciones para proteger a los pacientes y trabajadores de la salud pueden tener consecuencias negativas imprevistas, incluyendo un menor número de evaluaciones clínicas, que pueden ser agravados por tiempo limitado clínico en la cabecera debido a la exposición al calor en el equipo de protección personal. 

Las limitaciones de nuestro estudio incluyen la confianza en las estimaciones de una cohorte discreta pero relativamente pequeño de pacientes. Sin embargo, la mortalidad observada en Conakry (43%) se ha mantenido relativamente estable (40%) entre abril y octubre de 2014. A pesar de un sistema activo de salud pública para el rastreo de los contactos, la búsqueda de casos, y la derivación a un centro de atención aguda, que inevitablemente somos incapaz de identificar a todos los pacientes con sospecha y confirmado EVD, ya que algunos optarán por no presentar a los centros de salud y algunos morirán antes de buscar atención médica. Este potencial sesgo de selección se subestime el número de casos y tienen efectos inciertos sobre la tasa de letalidad por esta epidemia. La inclusión de sólo los pacientes que podrían ser transportados a nuestros centros de atención de la salud puede dar lugar a una supervivencia y el sesgo de tiempo inmortal, ya que los pacientes con EVD necesarios para haber sobrevivido el tiempo suficiente para llegar a un centro con el fin de describir y de recibir ciertos tratamientos. Por otra parte, la selección de los pacientes para determinados tratamientos está sujeto a sesgo de acuerdo a la indicación, que puede conducir a una sobreestimación del daño para ciertas terapias. Por lo tanto, en este estudio observacional, no somos capaces de explorar válidamente relaciones entre los tratamientos recibidos y los resultados clínicos, lo que subraya la importancia de las estrategias mejoradas para el cuidado de apoyo y terapias específicas en futuros ensayos clínicos.

Nuestro registro de los datos clínicos simples también se vio limitada por la incapacidad de tomar cualquier material, incluyendo papel, fuera del centro de tratamiento, por la electricidad limitada para alimentar el sitio de captura electrónica de datos, y por el acceso a Internet fiable. Dentro de la planta de tratamiento, con muy pocos miembros del personal clínico, a menudo hay un trade-off entre la entrega y el registro de la atención. Otra limitación es la escasez de datos básicos en relación con la química de la sangre y hematología que mejor caracterizar las anormalidades metabólicas y ayudar a dirigir la atención de los pacientes en el futuro. Las pruebas de punto de atención dentro de los centros de tratamiento es difícil debido a la falta de tiempo para realizar las pruebas debido a las altas temperaturas y la deshidratación de los proveedores de atención de la salud. Despliegue rutinario de analizadores básicos de química y hematología, además de ensayos de RT-PCR para EBOV en laboratorios móviles internacionales aliviaría esta limitación y puede guiar a nuevas mejoras en la atención al paciente.

En conclusión, se encontró que entre los pacientes ingresados ​​en el hospital con EVD confirmado en Conakry, Guinea, el síndrome clínico más común fue una de las enfermedades gastrointestinales, la depleción del volumen intravascular, y complicaciones relacionadas, que ponen de relieve la importancia de mejorar el nivel de la evaluación clínica y pruebas de diagnóstico, junto con la gestión de fluidos.

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